Contoh Lampiran IV
LAMPIRAN IV
PERATURAN
BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
1 TAHUN 2019
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN
PERJANJIAN KERJA
SURAT
PERNYATAAN
Yang bertandatangan
dibawah ini :
Nama :
Tempat dan Tanggal
Lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana
dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena melakukan
tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;
2. Tidak pernah
diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan
hormat sebagai Calon PNS atau PNS, PPPK, prajurit Tentara Nasional Indonesia,
anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai Pegawai Swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau
Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan
sebagai Calon PNS, PNS, PPPK prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi
anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan
diseluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau Negara lain yang
ditentukan oleh Instansi pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya
buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta
bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah,
apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Selengkapnya Contoh Lampiran IV DISINI